Coordonnées personnelles

CHOIX DU STAT
M.Mme.

Nom de naissance et prénom* :

Informations professionnelles

Date de naissance* :


Adresse d’activité* :


Code postale* :


Ville* :


Téléphone* :


Email* :


Nom de la raison sociale* :


Ville d’exercice* :


Nom du responsable de service* :


Email du responsable de service* :


N° ADELI* :


ou N° R.P.P.S* :


Profession* :

Formation(s) concernée(s)

Statut* :
LibéralSalariéAutre

Nom de la formation concernée* :


N° SIRET obligatoire (exercice libéral France et métropole uniquement)* :


Organisme financeur* :


Date de début de la formation* :


Ville choisie* :


CONFIRMATION DE CGV* :
J’affirme sur l’honneur que je remplis les prérequis exigés. J’accepte les conditions de travail théoriques et de travail personnel. J’accepte les conditions générales de vente et d’utilisation et le règlement intérieur de l’IFQIM.S’inscrit à une action de développement professionnel continu organisé par la société IFQIM

SARL au capital de 200 euros
Immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 833 828 742
dont le siège social est situé au 7 rue Jean Goujon, 75008 Paris
prise en la personne de son dirigeant, Madame Marie Noëlle NAYEL

Les factures émises par la société IFQIM sont payables au siège social de celle-ci par LCR pré-acceptée ou chèque, préalablement à la formation. Aucune inscription ne sera acceptée sans réception de l’intégralité du montant de la formation et si un différé de paiement venait à être accordé, tout montant non acquitté à la date convenue portera de plein droit application d’un intérêt de retard au taux de trois (3) fois le taux d'intérêt légal.