Coordonnées personnelles

Nom de naissance et prénom* :

Informations professionnelles

Date de naissance* :


Adresse d’activité* :


Code postale* :


Ville* :


Téléphone* :


Email* :


Nom de la raison sociale :


Ville d’exercice* :


Nom du responsable de service :


Email du responsable de service :


N° ADELI ou N° R.P.P.S* :


Profession* :

Formation(s) concernée(s)

Nom de la formation concernée* :


N° SIRET :


Organisme financeur :


Date de début de la formation* :


Ville choisie* :


Quelles sont vos motivations conduisant à ce projet ? :


Quelles compétences ou connaissances spécifiques espérez-vous acquérir ou améliorer grâce à ce programme de DPC ? :


Quels sont vos éventuels besoins supplémentaires liés à cette action de formation ? :


Quels sont les besoins d’aménagement spécifiques ? :

Immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 833 828 742
dont le siège social est situé au 7 rue Jean Goujon, 75008 Paris
prise en la personne de son dirigeant, Madame Marie Noëlle NAYEL

Les factures émises par la société IFQIM sont payables au siège social de celle-ci par LCR pré-acceptée ou chèque, préalablement à la formation. Aucune inscription ne sera acceptée sans réception de l’intégralité du montant de la formation et si un différé de paiement venait à être accordé, tout montant non acquitté à la date convenue portera de plein droit application d’un intérêt de retard au taux de trois (3) fois le taux d'intérêt légal.